ผู้สื่อข่าวรายงานว่า นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์ ได้โพสต์เพจเฟซบุ๊ก และเนื้อหาในเว็บไซต์DRSANT.com เมื่อวันที่ 1 ก.ย.64 ว่า ผมคิดถึงศบค.ขึ้นมาอย่างไม่มีปี่ไม่มีขลุ่ย ความจริงก็มีอยู่นิดหน่อยคือเพิ่งละจากอีเมลจากจนท.ของศบค.ที่ติดต่อเข้ามาคุยเรื่องอื่น ในอารมณ์ที่คิดถึงศบค.นี้ ผมจึงหยิบคอมขึ้นมาเขียนจดหมายถึง โดยผมเสนอศบค.อย่างไม่มีปี่ไม่มีขลุ่ย 4 เรื่อง คือ

ข้อเสนอที่ 1. เลิกการตรวจคัดกรองเชิงรุกในชุมชนเสีย ที่ตั้งท่าว่าจะซื้อ ATK เพื่อแจกไปตามชุมชนหรือตามบ้านนั้น ก็ควรเลิกเสียทั้งหมด เหลือแต่การตรวจวินิจฉัยผู้มีอาการแล้วเพื่อนำเข้าสู่กระบวนการรักษาอย่างเดียว เพราะผลการตรวจคัดกรองเชิงรุกในชุมชนในหมู่ผู้ไม่มีอาการจะไม่เปลี่ยนแผนจัดการโรคเลย เนื่องจาก

1.1 ข้อมูลการตรวจเชิงรุกในชุมชนที่ทำในกทม.และปริมณฑลก่อนหน้านี้ทำให้เราทราบว่าอัตราการติดเชื้อในชุมชนมากเป็นประมาณ 10 เท่าของการติดเชื้อที่รายงานอย่างเป็นทางการผ่านระบบของศบค. คือมีการติดเชื้อไปแล้วประมาณ 10% ขึ้นไป ด้วยอัตราการติดเชื้อในชุมชนมากระดับนี้ มันเกินระดับที่จะทำการควบคุมโรคด้วยกระบวนการเชิงระบาดวิทยาปกติ (คัดกรอง สอบสวน กักกัน) ไปแล้ว ข้อมูลที่ได้มาจึงเอาไปใช้ไม่ได้ มีแต่จะทำให้ประชาชนเสียขวัญ

1.2 ข้อมูลการติดเชื้อในหมู่ผู้ได้วัคซีนครบแล้ว (breakthrough infection) ในระดับโลก พบว่ามีอุบัติการณ์อยู่ระหว่าง 4-40% โดยประมาณ ในประเทศที่การฉีดวัคซีนครอบคลุมได้ค่อนข้างดีเช่นอังกฤษ อิสราเอล พบว่าประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ติดเชื้อใหม่เป็นผู้ที่ได้วัคซีนครบสองเข็มแล้ว งานวิจัย viral load ของผู้ติดเชื้อเปรียบเทียบความสามารถติดเชื้อ (infectability) ของไวรัสของผู้เคยได้วัคซีนครบกับผู้ไม่เคยได้วัคซีนพบว่าไม่ต่างกันเลย คือยังแพร่เชื้อไปติดคนอื่นได้ทั้งคู่ ดังนั้นเป็นที่แน่ชัดว่าวัคซีนแม้จะลดการตายได้ดี แต่อาจจะไม่ลดการติดเชื้อ ดังนั้นการตรวจคัดกรองเชิงรุกในชุมชนจึงมีแต่จะได้ตัวเลขผู้ป่วยใหม่เพิ่มขึ้น มิใยว่าจะฉีดวัคซีนไปได้มากแค่ไหนแล้วก็ตาม

ข้อเสนอ 2. เลิกใช้ Herd Immunity เป็นเป้าหมายในการจัดการโรคเสีย สำหรับโรคโควิด herd immunity ที่เราคาดหมายว่าจะเกิดขึ้นเมื่อฉีดวัคซีนได้ครอบคลุมแล้วนั้น ไม่มีวันได้เกิดขึ้นในความเป็นจริง เพราะวัคซีนไม่ได้ป้องกันการติดเชื้อหลังฉีดวัคซีน (breakthrough infection)

ข้อมูลที่พิมพ์เผยแพร่โดยรัฐบาลอิสราเอล ระบุว่าประสิทธิภาพของวัคซีนไฟเซอร์ในการป้องกันการติดเชื้อระดับมีอาการ ลดลงจาก 94% ก่อนมีเดลต้า เหลือ 64% หลังมีไวรัสกลายพันธุ์เดลต้า สอดคล้องกับงานวิจัยสาธารณสุขสก๊อตแลนด์ซึ่งตีพิมพ์ใน Lancet ระบุว่าวัคซีนไฟเซอร์ครบสองเข็มลดการป้องกันการติดเชื้อโควิดแบบมีอาการลงจาก 92% เมื่อเริ่มแรกมีไวรัสอัลฟ่า ลงมาเหลือ 79% เมื่อมีเดลต้า ขณะที่วัคซีนแอสตร้าสองเข็มลดจาก 75% เหลือ 60%

แม้การติดเชื้อตามธรรมชาติ งานวิจัยที่ตีพิมพ์ในวารสาร Nature ก็พิสูจน์ได้ว่าน้ำเหลืองของคนที่ติดเชื้อไวรัสอัลฟาตามธรรมชาติมีแรงทำลาย (neurtralize)ไวรัสเดลต้าน้อยลงสี่เท่าเมื่อเทียบกับไวรัสอัลฟา

โรคโควิดที่มีสายพันธ์เดลต้าเป็นตัวเอกจึงเป็นโรคที่ป้องกันการแพร่กระจายด้วยวัคซีนอย่างเด็ดขาดไม่ได้ มันจึงจะเป็นโรคที่จะอยู่กับเราไปอีกนานหลายปีหรือตลอดไป หรือจนกว่าวงจรของการติดเชื้อและความแรงของการติดเชื้อจะลงตัวของมันเองเหมือนอย่างเช่นโรคหวัดหรือโรคไข้หวัดใหญ่ คือมากับเป็นรอบๆ แต่ละรอบก็มีป่วยมีตายพอประมาณพอให้คนกับเชื้อโรคเกี้ยเซี้ยอยู่กันไปได้ ดังนั้น ควรเลิกฝันถึง herd immunity แต่หันเหเป้าหมายการจัดการโรคมาที่การลดอัตราตายของผู้ที่มีอาการป่วยแล้ว การเร่งฉีดวัคซีนก็ควรทำเพื่อวัตถุประสงค์นี้ คือจะต้องพุ่งเป้าไปที่กลุ่มมีความเสี่ยงตายจากโรคสูงก่อน ไม่ใช่ปูพรมวัคซีนให้ครอบคลุมก่อน อนึ่ง การใช้ใบรับรองการฉีดวัคซีนมาเป็นส่วนหนึ่งในการควบคุมหรือกักกันโรคก็เป็นสิ่งที่ไร้ประโยชน์ ควรเลิกไปเสียด้วย

ข้อเสนอ 3. เตรียมตัวเข้าสู่ยุคของการฉีดวัคซีนกระตุ้นซ้ำซาก ข้อมูลการเกิดของเชื้อกลายพันธ์และการลดลงของประสิทธิผลของวัคซีนเก่าต่อเชื้อกลายพันธ์ใหม่จะนำไปสู่การฉีดวัคซีนกระตุ้น (booster) ซ้ำซากเข็ม 3, 4, 5 อย่างไม่รู้อนาคตว่าจะไปจบสิ้นที่ไหน ซึ่งจะเป็นปัญหากับประเทศไทยที่ไม่สามารถผลิตวัคซีนได้เอง ศบค.ควรหันไปเตรียมรับมือกับปัญหามีวัคซีนไม่พอใช้ และปัญหาไม่มีเงินซื้อวัคซีนในระยะยาว เสียตั้งแต่วันนี้

ยกตัวอย่างเช่นที่ประเทศเนเธอร์แลนด์ได้ทดลองฉีดวัคซีน mRNA ในขนาดต่ำกว่าปกติ 10 เท่าเข้าชั้นในผิวหนัง (ID) แล้วพบว่าได้ภูมิคุ้มกันดีเท่ากับฉีดขนาดปกติเข้ากล้าม ถ้าศบค.สนับสนุนให้มีการวิจัยแบบนี้ในเมืองไทยซึ่งใช้เวลาแค่สองเดือนก็รู้เรื่อง แล้วเอาผลมาประยุกต์ใช้ ก็เท่ากับว่าที่เราจะได้วัคซีนไฟเซอร์มา 2 ล้านโด้ส เราก็เอามาฉีดให้คนได้ถึง 20 ล้านคนแทนที่จะฉีดได้แค่ 2 ล้านคน อย่างนี้เป็นต้น นวัตกรรมอื่นๆเช่นการผลิตวัคซีนในรูปแบบ monoclonal antibody จากพืช ที่คนไทยมีศักยภาพจะทำได้ ศบค. ก็ต้องสนับสนุนอย่างใจป้ำถึงลูกถึงคนเพื่อให้ทำสำเร็จ

ข้อเสนอที่ 4. ย้ายมาโฟกัสที่การวิจัยยาเพื่อนำผลมาเปลี่ยนวิธีการจัดการโรค โรคโควิดตอนนี้พ้นระยะที่จะกดให้อยู่ด้วยวิธีการทางระบาดวิทยาไปแล้ว วัคซีนก็ป้องกันการแพร่โรคไม่ได้หมด การจัดการโรคควรจะหันมาที่การใช้มาตรการทางเภสัชวิทยา ตอนนี้ยาที่มีหลักฐานการวิจัยระดับสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ (RCT) ว่าลดการตายได้มีสองตัวเท่านั้นคือ dexamethasone และ monoclonal antibody ซึ่งเป็นยาที่ใช้กดปฏิกริยาภูมิคุ้มกันที่มากเกินไป (hyperactive immunity) ทั้งคู่ นับถืงวันนี้ยังไม่มียาที่ลดอัตราตายด้วยการฆ่าไวรัสเสียตั้งแต่ระยะแรกของโรค ในแง่นี้มียาที่มีศักยภาพสูงอยู่สามตัว คือ (1) ยาต้านไว้รัสเช่น favipiravir (2) ยา ivermectin และ (3) สมุนไพรฟ้าทลายโจร

ivermectin นั้น ผลวิจัยแบบเมตาอานาไลสีสที่ครอบคลุมงานวิจัยระดับ RCT ทั้งหมดที่ทำโดยหอสมุดโค้กเรนพบว่าหลักฐานยังไม่พอที่จะสนับสนุนให้ใช้ยานี้รักษาโควิด ในประเทศไทยที่ศิริราชได้ทำวิจัยไปแล้วด้วยกลุ่มตัวอย่าง 100 คนแล้วได้ผลว่า ivermectine รักษาโควิดได้ผลไม่ต่างจากยาหลอก ขณะนี้ที่ศิริราชกำลังขยายกลุ่มตัวอย่างไปเป็น 1,000 คน ผลวิจัยชิ้นนี้จะมีความสำคัญมาก อาจจะเปลี่ยนแผนการจัดการโรคที่ทำมาทั้งหมดเลยก็ได้ เราควรจะรอผลวิจัยนี้ก่อนที่จะตัดสินใจเกี่ยวกับการใช้ ivermectin หรือไม่

ส่วน favipiravir และฟ้าทลายโจรนั้น ยังไม่มีงานวิจัยระดับ RCT สนับสนุนว่าลดอัตราตายได้จริงหรือไม่ ศบค.ควรใช้อำนาจที่มีทำให้เกิดการวิจัยยาสองตัวนี้ในระดับ RCT ซึ่งไม่ได้เป็นเรื่องยากเย็นอะไรเลย ใช้คนไข้ไม่กี่ร้อยคน ใช้เวลาแค่สองเดือนและใช้เงินไม่มากเลย ก็จะได้คำตอบแล้ว คำตอบที่ได้จะมีผลเปลี่ยนการจัดการโรคและเปลี่ยนวิธีใช้งบประมาณในการควบคุมโรคอย่างหน้ามือเป็นหลังมือ อาจจะช่วยประหยัดเงินเป็นพันๆล้านบาทก็ได้ การลงทุนทำวิจัยนี้ย่อมดีกว่าที่จะจัดการโรคไปแบบดุ่ยๆไปโดยที่ไม่รู้ว่ายาที่เรากำลังใช้อยู่มันได้ผลหรือไม่ได้ผล

นอกจากยาทั้งสามตัวนี้แล้วยังอาจมีมาตรการทางเภสัชวิทยาอย่างอื่นอีกที่มีศักยภาพคุ้มค่าที่จะลงมือทำวิจัยพิสูจน์ ยกตัวอย่างเช่นการให้วิตามินดี.เป็นยาร่วมรักษาทันทีที่ติดเชื้อโควิด ทุกวันนี้มีแต่หลักฐานว่าในคนป่วยเป็นโควิดที่อาการหนักล้วนสัมพันธ์กับการมีระดับวิตามินดีต่ำแต่ไม่รู้ว่ามันสัมพันธ์ในลักษณะเป็นเหตุเป็นผลต่อกันหรือเปล่า การทำวิจัยระดับ RCT เพื่อพิสูจน์ว่าการให้วิตามินดี.ร่วมรักษาจะให้ผลการรักษาแตกต่างจากยาหลอกหรือไม่ก็เป็นงานวิจัยที่ง่ายๆแต่ผลที่ได้อาจยิ่งใหญ่จนเปลี่ยนจุดจบที่เลวร้ายของโรคไปเลยก็ได้

สรุปว่าผมเสนอศบค.ให้โฟกัสที่ 4 อย่าง

(1) เลิกตรวจคัดกรองเชิงรุกในชุมชนเสีย

(2) เลิกยึดถือ herd immunity เป็นเป้าหมายในการจัดการโรค

(3) ทำวิจัยฉีดวัคซีนเข้าชั้นผิวหนัง (ID) เพื่อประหยัดวัคซีนซึ่งต่อไปจะต้องฉีดซ้ำซาก

(4) ทำวิจัยยา4 ตัว คือ ivermectin, favipiravir ฟ้าทลายโจร และวิตามินดี.